一．病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得涂改、倒填、剪贴。医师应签全名。

二．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断，手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三．门诊病历的书写要求：

1．封面及首页应有姓名、性别、年龄、工作单位、通讯、住址、药物过敏史等。

2．初诊应包括就诊时间、科别、主诉、病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、医技检查结果、诊断及治疗意见、医师签名。

3．复诊：可省略既往史。

4．急诊病历就诊时间应具体到分钟。抢救危重病人，应书写抢救记录，收住观察室时应书写观察记录。

5．病历由接诊医师及时完成。

四．住院病历的书写要求：

1．新入院病员必须填写入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查，专科情况（应当根据专科需要记录专科的特殊情况）、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

书写入院记录（入院志），则由住院医师书写。主治医师应审查修正并签字。

3．再次入院者应写再次入院病历。入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

4．病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

5．病程记录（病程日志）首次病程记录应当在入院8小时内完成，内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划等。病程记录一般应每天记录一次，包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。重危病员和骤然恶化病员应随时记录。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。主治医师首次查房记录就应在48小时内完成。

6．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

7。需要手术、特殊检查、特殊治疗、输血者，要填写手术、特殊检查、特殊治疗、输血同意书。均应由病人家属、医生签字。

8。 手术病员的术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录内。手术记录、麻醉记录另立专页。术后首次病程记录应由手术医师在术后即时完成的病程记录。

9凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10。决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科，或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11。危重病人应书写抢救记录，如因抢救未能及时书写，应在6小时之内据实补记，并加以注明。

12。检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

13。出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项与随访计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应写抢救记录、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

14。中医，中西医结合病历应包括中医，中西医结合诊断和治疗内容。