一、 血透析工作制度

1.1 凡需要进行血液透析的病人，经病人及家属签知情同意书后方可进行。

1.2 对初次接受透析治疗的病人，治疗前应详细了解病情，制定治疗方案。对长期置管透析的病人，每次治疗前，询问前次透析后的反应、饮食、体重及用药情况，并测量体重、血压，检查心肺情况等。

1.3 严格执行各项操作规程，室内必须备有常用的急救器械、抢救药品，并定期检查，及时补充。

1.4 透析记录应完整、准确、各项资料应妥善保管，符合病历书写规范。

1.5 保持室内清洁卫生，物品陈设规范，非本室工作人员未经允许不得入内，本室血液透析入内需更衣、换鞋，操作时洗手并带口罩。

二、 医疗器械及一次性物品管理制度

2。1进入人体组织。无菌器官的器械、器具和物品必须达到灭菌水平;

2。2接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

2。3血液透析室使用的消毒药品、器械、一次性医疗器械和器具应在卫生厅统一招标网上采购。

2。4一次性使用的医疗器械。器具不得重复使用。

三、  血液透析设备使用、维修保养制度

3。1血液透析设备的使用、维修及保养应由经过培训的专业人员完成。

3。2血透机参数的设定应由有经验的血液透析医生制定和更改。

3。3每次治疗时，在患者的透析治疗记录单上的记录及其编号和使用情况。

3。4血液透析机每次使用后进行水路消毒，血液透析机、水处理机按厂家说明进行消毒、维护及保养。

3。5机器在使用过程中出现异常，及时与技师联系，必要时应更换备机或提前下机。

3。6工程人员每次维修或排除故障后，及时记录，内容包括设备型号、编号、故障现象、时间等。

四、 医院感染控制及消毒隔离制度

4.1血液透析室应设普通透析治疗区和隔离透析治疗区，隔离透析治疗区应有隔离标识。

4.2所有透析治疗区应通风良好，每天通风2-3次，每次30-60分钟。

4.3透析治疗区内应当配备流动水洗手设施及手消毒剂。

4.4应配备足够的防护用品：手套、口罩、工作服。

4.5HBV、HCV、梅毒及HIV感染患者应当在隔离透析治疗区分机透析。不具备条件的医院可将感染患者转至卫生行政部门制定的专科医院透析。

4.6隔离患者使用的设备、物品。如：病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不得与普通患者混用。

4.7污物处置间上下水设施，清洗消毒抹布与拖把的水池应以高低加以区别。

4.8两班之间开窗通风，地面湿式清扫，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

4.9透析机、透析室物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭（所用消毒剂性能应与血透机外表材质相适应，防止腐蚀发生）。

4.10每次透析结束后，应对机器内部管路进行有效的水路消毒。（消毒方法按透析机厂家出厂说明进行消毒。）

4.11治疗室、办公室、透析治疗室（分区使用）等区域抹布、拖把分开使用、分开放置。

4.12拖把、抹布用后可用含氯消毒剂擦拭500MG/L浸泡30MIN清洗干净晾干备用。

4.13加强对病人的感染监控，随时注意病人提问、脉搏的变化及有无感染的趋向，疑有感染立即送检标本或培养，出现感染及时留取标本送检，以尽早确定诊断并上报。

五、 透析液、透析用水检测制度与质量标准

5.1每天对透析用水进行电导率检测并记录，电导率≤10μs/cm

5.2透析液、透析用水每月进行细菌检测，细菌数<200cfu/ml，每台透析机每年至少监测1次。

5.3透析液、透析用水每季进行内毒素监测，内毒素<2EU/ML，每台透析机每年至少监测1次。

5.4软水硬度、游离氯每周至少监测1次。

5.5化学污染物监测每年至少1次。

六、 医院感染病例监测及报告制度

6.1对所有初次透析或由其他医院转入的患者，透析前必须做乙肝、丙肝、HIV及梅毒等病原学及肝功能检查，并与3、6个月再次复查相关指标。

6.2长期维持血液透析病人，每半年复查乙肝、丙肝标志物1次

6.3有输血及输血制品史者，输血后第3、6个月复查感染指标。

6.4血液透析室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告当地疾控部门。

6.5透析中出现发热反应病人时，必须及时向医院感染管理人员及院领导报告，并做相关检查，积极查找感染源。

七、 医院感染爆发报告及处理制度

7.1短时间内出现3例以上临床症候群相似的感染病例现象，应考虑有医院感染爆发可能。

7.2出现爆发时，应在2小时内，报告医院感染管理人员，按有关规定上报。

7.3医院感染管理人员及时向医院领导进行汇报，并同时向医务科、护理部、药剂科进行通报，以协调采取应急处置措施。一旦确认应及时向当地卫生行政部门报告。

八、 医务人员执业安全管理制度

8.1医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、工作鞋。

8.2严格执行无菌技术操作。

8.3严格执行《医务人员手卫生规范》，有明显污染时洗手，没明显污染时用手消毒剂进行手消毒。·

8.4工作人员遇针刺伤后应立即进行局部处理，轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤出的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%酒精、0.5%碘伏）进行消毒处理。

8.5及时填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理人员备案，并进行经血传播的疾病检查和随访

8.6血透工作人员应定期进行乙肝、丙肝标识物监测。对于乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗。

九、 医院感染知识培训制度

9.1血液透析医护人员必须参加省级血液透析知识培训，在三级甲等医院血液透析室进修3个月方可展开血透工作。

9.2血液透析室医生、护士、工作人员必须学习并掌握医院感染管理相关法律、法规、医院感染管理理论等知识。

9.3熟练掌握本院医院感染控制及消毒隔离制度、透析液用水监测制度、医院感染病例监测及报告制度、医务人员职业安全管理制度、医院感染爆发报告及处理制度。

附件 一