第一篇  基本工作制度

  第一章 行政管理制度

 第一节  会议制度

1、董事长（总经理）办公会:定期或不定期召开，由董事长（总经理）主持，各职能科室负责人参加，会议主要传达上级文件指示和会议精神，研究和安排医院工作。

2、院周会：每周六下午16：00召开，由院长主持，科室负责人参加。主要传达上级指示和会议精神，总结上周工作，布置本周工作。

3、科务会：由科主任/护士长主持，全科人员参加，每月一次，主要传达院上级精神，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置科内工作。时间自行安排。

4、晨会：每天早晨上班时召开，科主任或护士长主持，当班全体医务人员参加，主要进行交接班/听取值班人员汇报昨日工作情况，了解医疗/护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

5、职工大会：由院长主持，传达上级指示，总结上月工作，安排布置本月的工作。

6、医疗质量安全分析通报会：每月召开一次，月末由医务主任主持，各科主任、护士长及相关人员参加。会议通报该阶段医疗质量情况，研究解决医疗质量方面存在的问题，有医务科发出整改意见，各科室加以落实。

第二节   请示报告制度

凡有以下情况，必须及时向领导请示报告：

1、凡有重大手术、首次开展新手术、新疗法、新技术首次临床应用时；

2、外宾、社会各界知名人士来院就诊时；

3、急诊手术而病员的单位领导和家属不在时；

4、发生医疗事故及严重差错或医疗纠纷时；

5、损坏或丢失贵重物品，发现成批药品变质时；

6、收治涉及法律和政治问题以及有******迹象的病员；

7、重大经济开支报批时；

8、增补、修改规章制度、技术操作常规时；

9、工作人员因出公差、院外会诊、参加会议、接受援外任务时；

第三节  总值班制度

1、医院总值班由院办公室统一安排。机关职能部门负责人轮流值班，处理非正常上班时间的医务、行政事务的值班制。

2、认真处理好医院非正常上班时间的医务、行政的临时事宜、及时传达、处理上级指示和紧急通知，承办相关事项。对某些问题应与有关职能科室负责人联络协调解决、重大交通事故、突发性公共卫生事件应及时向院长、总经理及上级卫生行政部门报告。

3、 凡遇医疗方面的紧急情况，值班人员应直接与有关科室负责人联络、共同组织会诊与抢救，并按规定报告院领导及卫生行政主要部门。

4、 值班人员必须按时到岗，坚守工作岗位。认真做好值班记录。

5、 总值班人员必须认真做好交接，如遇特殊情况需调换值班日期者，须办公室同意。

第四节　岗前教育制度

1、要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、岗前职业教育主要内容：

（1）．政治思想教育、员工行为准则。

（2）．医疗卫生事业的方针政策教育。

（3）．医德规范教育。

（4）．医疗工作制度，操作常规，医疗安全措施及各类人员职责。

（5）．当地医疗卫生工作概况及本院情况。

（6）．现代医院管理和发展的有关内容。

3、岗前教育考核合格者方可上岗。

4、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

第五节  文书、档案管理制度

1、为规范文书档案管理工作，提高办公速度和发文质量，根据文书档案工作的一般规律，结合实际情况，特制订本制度。

2、遵照职能设置，各类文件的收发、处理、借阅、归档等统一由办公室归口管理。

3、发文力求精简，可发可不发的不发，能通过面谈，电话协商解决的问题，就不要行文，以减少程序，提高效率。

4、公文写作的基本要求，必须符合卫生工作方针、法律、法令和上级机关的有关规定；

符合医院的工作的要求；条理清楚，文字简练，篇幅简短，遣词用句准确，造句合乎文法，通俗易懂，标点符号正确。

5、文件的处理，凡上级下达的文件均由办公室文秘统一签收，登记，填写收文阅办单，送办公室主任阅签，送相关领导签署批办意见后由承办部门办理。紧急文件要即阅即办。

               第六节  公章使用管理规定

1、公章由办公室作专人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。

2、以院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭医院总经理或院长签发原件加盖公章。

3、以签订的合同，协议，订购单等，审计部门审后凭总经理或院长批准签字后方可盖印。

4、因公出差，联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。

5、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。

6、私人取款，取物，挂失，驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。

7、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。

第七节  社会监督制度

1. 医院在门诊大厅、住院部内科、外科、妇产科、手术供应室设立意见箱，院办公室设立社会监督电话，由院办公室统一管理。

2. 建立医院领导与社区群众联系制度，听取了解群众对医院工作的反映和意见。

3. 不定期向患者发放“征求意见卡”进行满意度调查，或召开患者座谈会，不断改进医院各项工作。

4. 聘请社会义务监督员，定期召开座谈会。帮助医院改正工作。

第八节 医疗质量管理制度

一、 医院成立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备兼职人员，负责院科质量管理工作。院长为医疗质量，安全管理的第一责任人，科主任，护士长等，为本科质量管理的第一责任人。

二、 医院设立医疗质量安全管理委员会，病案管理委员会，药事管理委员会，输血管理委员会，院内感染管理委员会，明确职责范围，定期召开会议，参与医院质量与安全管理，为医院决策提供依据。

三、 医疗、护理业务职能部门负责本部门的质量管理工作，行使指导、考核、评价和监督。

四、 行政、后勤职能科室负责本部门的质量安全管理工作，并行使指导、考核和监督工作。

五、 建立院科两级质量目标，质量评价体系，突出质量重点环节，把握要素质量（人员、设备、药品、技术操作）和环节质量，确保终末质量。

六、 健全医院规章制度和人员的岗位职责，严格落实医院质量与医疗安全的核心制度。

七、 建立、健全医疗、护理、仪器、设备的操作规程，杜绝技术操作事故。

八、 加强全院的质量管理和安全教育，牢固树立质量安全意识。

九、 定期召开质量分析会议，通过检查、分析、评价，反馈等措施，持续质量改进与质量发展。

十、 建立和完善质量安全责任追究和奖惩制度，落实到科室班组，落实到个人。               

第九节　复印机使用管理规定

1、复印机需专人使用管理，其他任何人不得擅自使用。

2、复印机使用管理人员，要有高度的责任心，熟悉机器性能及操作技术，及时、准确地完成复印任务，并做到复印文件字迹清晰、美观，机要文件严格保密。

3、复印文件资料的数量原则上不得超过20份，数量多的由打字室打印。

4、行政职能科室的办公文件、材料、统计报表复印，统一由院办公室主任审批，开具复印通知单。

5、凡是个人复印资料，一律交费，医院不予报销。

6、各业务科室的公务复印，先由科室主任审批签字，由领导审批后开单复印。

第十节 网络信息管理制度

1. 为了保护医院资料机密和病人的隐私，根据国家有关法律和法规特订出本制度。

2. 医院网络信息管理系统仅限在本院具有操作权限的网管员，其他人员未经总经理，院长批准，不得入侵操作，擅自入侵者视其情节给予警告、开除，直至追究刑事责任。

3. 网管员只能按照医院有关规定，处理相关业务，不得超越权限处理。

4. 必须严守保密义务、不得对外泄露医院及病人信息，如若泄密，视其情节追究相关的法律责任。

5. 未经总经理、院长批准不得改变网络拓扑结构、网络设备布局和参数。

6. 不得在医院局域网上侵占其他用户的合法利益，不得制作、复制，散布损害医院的有关信息。

7. 计算机及网络使用者不得制造引入病毒木马；如在使用中发现，应及时杀毒处理。

8. 不得在工作时间、工作区的计算机上打游戏等文娱活动。

9. 爱护计算机等网络设备，如人为损害应追究相关人员责任。

第十一节 员工管理制度

1。医院办公室(人力资源部)负责员工招聘、签约、考勤、奖惩、解聘等相关具体事项；招聘与解聘权限为院长。

2。员工招聘应按照以下程序办理

（1）制定员工招聘标准与岗位人数；

（2）审核毕业证、执业证、职称证、身份证等证件原件，并提供相关证件的复印件、填写《员工招聘登记表》；

（3）相关专家及科室进行专业技术方面测试，并提出初步意见，报请院长；

（4）被聘人员由人力资源部通知相关科室及岗位上班，并安排住宿与办公用品与劳保用品，发放胸牌与考勤卡；

3。员工试用期为三至六个月，试用期满留用者，与医院签署劳动合同；某些特殊岗位、主要医疗骨干的试用期由院长、总经理决定；

4。员工辞职与辞聘应履行下列程序：

（1）员工辞职需提前30天，向医院递交辞职报告，经科室同意后报院长，填写《职工离职审批表》未经批准擅自离职者，医院不予办理离职手续，给医院造成经济损失的负责赔偿责任，或按合同违约处理。

（2）员工不能胜任工作或严重违反医院规章制度，医政法规，社会治安，无论是试用期或是签署正式合同，医院有权给予辞退或解聘。

（3）辞职、解聘的员工，均需填写《员工离职登记表》交还医院的一切物品、文件、业务资料、图书、证件、办公室与工作钥匙等，有关部门签署意见后，财务科最后办理结算手续，如有损失或遗失，照价赔偿。

5。员工的考勤管理：

（1） 办公室（人力资源部）负责员工的考勤管理，负责统计员工上班出勤情况：

（2） 实行8小时工作制。正常上班时间上午8：00—12。：00  下午2：00—6：00。每月休假4天，轮流休息，由科室统一安排，单线科室，实行8小时在岗，24小时负责。

（3） 上下班实行打卡记考勤，不得以任何理由迟到或者早退，按月累计迟到或早退4 次，或一次2小时以上，当旷工半天处理；

（4） 因工作需要的加班者，科室应负责安排补休，补休必须在当月完成；无法补休者，可给予加班补助；

（5） 旷工的处理：旷工半天扣一天基本工资，旷工一天扣两天工资。连续旷工两天扣四天工资，全月累计旷工三天，按自动离职处理解除劳动合同；

6。员工的假期管理

（1） 法定假和星期天：科室统一安排轮休，不得累计休假，影响工作，确因工作关系，不能休假的，按医院规定发给补助或加班费；

（2） 丧假：（仅限于父母、配偶、子女）假期3天，发放标准工资，外地可根据实际路程增加时间，但不享受工资；

（3） 病假：凭医师证明、科室签署意见，医务科签字后生效，报办公室（人力资源部）登记。病假包括法定假日及星期天，发放标准（底薪）工资。长期病假应视为健康原因不适合聘应要求，按照有关规定辞退或解聘；

（4） 事假：确因特殊原因需请事假者，需书面申请，科室签署意见，报院长批准；一次最多不超过7天（不含路途）全年累计不超过10天，假期内部享受标准（底薪）工资；

（5） 续假和超假：确因特殊原因需续假者，应按批准权限执行，续假手续，经批准后方可继续休假，休假超假视为旷工；按旷工有关规定处理。

（6） 假期审批手续与批准权限：员工休假必须履行书面请假手续。普通员工、班组长3天以内，由科室安排好工作，科主任审批，3天以上院长审批。科主任以上中层骨干3天以内院长审批，3天以上总经理审批；

7。工资与福利

（1） 员工在试用期实行试用期工资。试用期满后根据员工不同的情况实行以下3种工资制度：医院实行“固定工资+奖金”、“标准工资（底薪）+业务提成”、“标准工资（底薪）+业务提成”并实行“保底”三种工资制度。根据不同类别不同岗位，不同技术职务执行不同的工资制度与工资标准；

（2） 每月15号前发放上月工资，工资以现金形式或转入员工银行账户；

（3） 员工必须遵守工资保密制度，不得打听、议论别人工资，不得泄密自己工资；

（4） 员工试用期实施试用期工资。试用期满签署劳动合同后按有关规定办理医保与养老保险；

（5） 医院为员工提供工作餐，并为外地员工提供住房；

8。员工的奖励

有下列情况之一的，实行奖励，酌情奖励50—500元

（1）受患者、媒体、政府的表扬，提高了医院知名度和美誉度者；

（2）积极钻研科学技术，经批准开展新技术，新疗法或提出合理化建议，被医院采纳，或实施有效措施增加社会效益和经济效益的；

（3）经鉴定属实，消灭了重大差错事故隐患，杜绝重大事故；

（4）在参加处理突发性、公共性事件中成绩显著的；

（5）工作业绩、或技能考试考核成绩在县、市同级同类医院领先，或受政府、卫生行政部门的表彰的；

（6）在医院工作期间，以本院工作人员名义，在国家、省级核心期刊上发表学术论文的；

（7）。其他方面成绩卓著，深受社会、同仁、病人赞誉的；

9。员工的处罚

有下列情况之一者，应酌情给予5—200的处罚

（1）上班衣冠不整、或不佩戴胸牌;

（2）上班迟到、早退10分钟以上；

（3）不遵守医院劳动纪律，上班看小说、干私活、打游戏机、串岗、擅离职守；

（4）服务态度欠佳、不负责任、遭受病人投诉；

（5）不执行医院规章制度和操作技术规程，造成医疗差错或医疗纠纷；

（6）不履行本岗职责，不认真或不及时书写医疗、医技、护理文书，或不及时完成医技检查、或造成遗失标本，或不能按时完成本岗位的工作任务；

（7）工作不负责任，工作质量低下，达不到医院及行业规定；

（8）在员工中散布小道消息、闹不团结、影响医院工作者；

（9）其他违反医院管理制度的。

10。员工的辞退与解聘：

有下列情况之一的，应予辞退或解聘：

（1）提供虚假的资格证或职称证的；

（2）不能胜任现职工作，院内无法调配的；

（3）工作不负责任，消极怠工，推诿病人，或服务态度恶劣，累教不改，给医院名誉造成损失的；

（4）不遵守医院制度，不服从医院安排的；

（5）经常旷工，月内旷工累计超过三天以上的；

（6）严重违反医院工作制度和操作技术规程，不执行国家法律、法规，严重影响医院工作或造成医疗纠纷和事故的；

（7）不恪守职业道德，收受红包礼品或购销回扣的；

（8）从事第二职业，影响医院工作和利益的；

（9）不遵守医院工资保密制度，打听、议论别人工资在院内制造矛盾的；

第二章 医疗工作基本制度

　       第一节  医务科工作制度

1．根据工作计划要求，拟定业务计划，经院长批准后，具体组织实施。

2．组织各医疗、医技科室业务工作，协调各科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊、抢救，督促和检查药品、医疗器械的采购、供应。

3．具体实施技术管理，定期分析医疗质量和工作效率，不断研究改进措施，抓好重点专科技术建设，搞好协作，加强技术培训，大力开展新的诊疗技术，保证专科技术建设的不断发展。

4．加强医疗质量管理，不断提高医疗质量，督促检查医疗文书、无菌技术操作、诊断、治疗、手术、处方等环节质量。

5．督促检查业务工作方面的规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。从环节质量入手，确保终末质量。

6．组织全员认真学习相关法律，法规。积极做好医疗事故与医疗纠纷的防范工作。对已发生的医疗事故，纠纷要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见。

7．组织实施医疗技术人员的培训，制定培训规划，采取有效措施，提高业务技术水平，定期进行业务考核，并建立好技术档案。

8．组织管理医院科研工作。督促检查科研计划落实成果的鉴定和应用推广，开展各种学术活动，提高学术氛围。

9．经常深入医疗业务科室及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建设。

10．负责院内外医务工作的联系，邀请专家会诊，派遣医疗公出业务。

11．接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。

第二节  护理部工作制度

1．根据工作计划，拟定全院护理工作计划，经院长批准组织实施。

2。。制定全院各科护理常规，检查指导全院各科护理常规执行情况落实基本护理工作制度。

3．明确各类护理人员的职责与分工。建立定期的部务会议制度，研究安排检查工作。

4。制定医院护理技术操作常规，检查各科医疗技术常规的执行情况。

5。定期召开全院护士长会议，检查分析护理工作质量，交流经验。

    6．认真做好病房管理，达到温馨、整洁、安全、舒适的要求，检查分级护理制度落实情况，积极创造条件，，搞好病房规范化。制度化，标准化管理

7．经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，组织护理人员法律法规学习，认真执行各项规章制度，预防护理事故，减少医疗纠纷发生；分析工作质量，发现问题及时进行解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

8。加强对各科药品，器械等物品的管理的指导，保管和使用情况进行检查。

9。制定业务培训计划，组织全院护理人员的业务培训，开展继续教育。

10。建立护理工作档案和护理大事记。

11。加强对院内感染的管理、监测与员工院内感染知识的培训，不断提高院内感染管理的水平。

第三节　病历质量控制制度

1．病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节，假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

2．对部分病历书写不合格的医师，由科主任，质控室提出建议，报分管院长批准后，由人力资源部负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

3．质控室每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医护部工作质量检查内容。

第四节　病案管理制度

一．病案的收集

1．病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2．凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。

3．按时收回出院病案，进行整理，装订，核对。

二．病案管理

1．严格执行病案院内交接制度。

2．住院病案不外借。

3．使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

4．保持病案整洁有序，做好防火，防潮，防丢失工作。

5．严守病案资料保密制度。

6．医疗纠纷按有关规定，可提供复印材料。

7．提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

8．住院病案应至少保存30年以上。

三病案情编目

1。编目人员根据首页上的诊断，手术名称，写上相应的ICD9编码。

2。认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

第五节　病案借阅制度

1．本院医教人员因医疗、教学、科研需参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；一次不得超过30份，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

2．借阅病案凡丢失1份者，按医院有关规定处理。

3．院外和本院非医教人员，不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

4．患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

5．医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。

  第六节　医疗登记、统计制度

1．各种医疗登记，要填写完整，准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页，出院卡片，出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

2．医疗质量统计，一般包括出入院数，治愈率，病死率，床位使用率，床位周转次数，平均住院天数，病员疾病分类，初诊与最后诊断符合率，临床与病理诊断符合率，手术前后诊断符合率，无菌手术化脓感染率，手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

3．医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

4．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

第七节　差错事故登记报告制度

1．各科室内均应建立差错事故登记制度，由科室负责人对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。

2．发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务科及护理部、院领导，对重大事故，应做好善后工作。

3．发生事故差错时，责任者要立即向科室负责人报告。科室负责人应根据差错、事故性质程度立即口头或电话报医务科，重大事故要立即报告院长及总经理，事故差错责任者，应在3天内提交书面材料。

4．发生事故差错的有关各种记录，化验及造成事故的药品，器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。

5．事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科，全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6．发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

7．为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

8．各科室、医务科、护理部应定期组织相关人员分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

  第八节　医学图书管理制度

1．本院员工借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

2．每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书，报刊或是其它资料，不得拿出室外。

3．必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。

4．图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。

5．建立图书目录索引卡片，方便查阅。

6．图书室必须保持清洁，安静和应有的照明。

7．密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

  第九节　门诊工作制度

1。门诊部主任在院长的领导下负责门诊行政，业务技术管理，组织，协调，督查各科室的门诊工作。各科主任应负责本科室门诊的业务技术指导与考核。

2。门诊各科工作人员应带胸牌上岗，相对固定，医师应由主治医师以上人员担任，确保门诊医疗质量。

3。门诊实行首诊负责制并建立明确的岗位职责，认真执行各种检诊，病历书写，处方，各项查对，门诊日志，疫情报告，消毒隔离等规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

4。对病人体贴关心，态度和蔼，耐心解答，简化可续，方便病人，对急诊，残障65岁以上老年人实行挂号就诊，治疗“三优先”。

5。对三次复诊不能确立诊断者立请上级医师会诊，对不宜在门诊治疗的应及时收入住院治疗。

6。各种医技检测必须准备及时。

7。积极开展各种便民活动，为病人提供优质服务。

8。禁止吸烟，保持环境整洁，安静，秩序良好。